Les avancées de l'ophtalmologie au 20^e siècle

L'ophtalmologiste de 1900 aurait sans doute reconnu son collègue des années trente. Mais, à coup sûr, ce dernier se sentirait étranger et perdu dans le cabinet d'un praticien d'aujourd'hui. En soixante-dix ans, les découvertes en ophtalmologie ont modifié en profondeur une spécialité aux techniques d'examen et de traitement très spécifiques.

Pourtant, la particularité de l'ophtalmologie ne doit pas faire perdre de vue son statut de discipline médico-chirurgicale. L'adaptation de techniques expérimentées dans d'autres domaines, l'utilisation qu'elle fait des découvertes scientifiques les plus récentes pour faire progresser ses propres pratiques, témoignent assez de son souci d'être au service de la médecine.

L'ophtalmologie a certes un rôle très particulier dans notre société : non seulement 80 % des informations qu'un individu reçoit passent par la vue, mais ce sens est intimement lié à l'organisation même de notre mode de vie : les transports (automobile, avion), comme les distractions (télévision, cinéma), en sont tributaires, sans compter le rôle que joue le regard dans la sphère relationnelle.

L'évolution de l'ophtalmologie est double : sur le plan social, ses progrès vont dans le sens d'un confort et d'une recherche esthétique toujours plus grands. Mais elle a aussi, sur le terrain purement médical, grandement contribué à améliorer la qualité de l'espérance de vie depuis le début du siècle.

Passons en revue, à travers quelques domaines traditionnellement ou plus récemment associés à l'ophtalmologie [les techniques d'examen, la correction de la vue, les collyres, la microchirurgie, la neuro-ophtalmologie] les dix progrès qui ont changé "la vue" et la vie des hommes depuis le début de ce siècle.

Les techniques d'examens font de plus en plus appel à l'informatique Comme tout thérapeute, l'ophtalmologiste subordonne son diagnostic à l'observation. Cette tâche d'exploration est illustrée par l'invention, au XXe siècle, de deux appareils destinés à l'examen de la fonction visuelle et du champ visuel : le réfracteur et le périmètre. Le réfracteur automatique Quoique que la vision soit un sens éminemment subjectif, l'invention du réfracteur au début des années 80 permet d'examiner la fonction visuelle objectivement et avec précision. D'un emploi plus facile et plus rapide pour la mesure de la réfraction oculaire, il rend de grands services, en particulier chez des sujets dont la compréhension des tests n'est pas fiable. Il permet le dépistage précoce des défauts favorisants l'amblyopie chez les enfants et de lutter contre le strabisme. Le champ visuel automatique (périmètres) De nombreux appareils destinés à l'observation du champ visuel apparaissent au XXe siècle. Les plus répandus sont les périmètres de Goldmann ou de Friedmann, des coupoles éclairées par une lanterne, comportant un éclairage réglable et un point de fixation du regard du patient. Des tests sont projetés et déplacés, toujours du non vu au vu.  Ces appareils sont particulièrement précieux pour repérer les zones du déficit dans les cas de cécité partielle, et le rétrécissement du champ de vision dans la maladie glaucomateuse. L'angiographie à la fluoresceine puis au vert d'indocyanine Ces examens permettent d'affiner le diagnostic, puis le traitement de nombreuses pathologies rétiniennes Actuellement, l'informatique permet un examen plus systématique de la vue. Elle corrèle les réponses du patient à des banques de données, propose des tests de dépistage et donne des indices qui facilitent le suivi des patients. L'exigence de résultats, dont témoigne le développement du dépistage systématique de masse, dans les écoles aussi bien que dans le monde du travail, a conduit à une standardisation des méthodes d'examen au cours de ce siècle. Les équipements optiques Les lunettes Elles ont gagné en confort : plus légères, plus attrayantes et esthétiques, elles ont également évolué sur le plan purement visuel, puisqu'elle elles permettent de corriger la quasi totalité des amétropies. La nouveauté la plus notable de ce siècle apparaît à la fin des années cinquante : les verres progressifs apportent enfin une solution au problème de la presbytie qui, du fait de l'allongement de l'espérance de vie au cours du siècle, touche une marge de population de plus en plus importante. Les verres progressifs, qui fusionnent verres de loin et verres de près, détrônent progressivement les doubles foyers : la transition entre vision de loin et vision de près devient invisible, la vision intermédiaire est rétablie. La presbytie est désormais compatible avec la plupart des métiers et l'adaptation des presbytes est plus facile et de mieux en mieux acceptée. Les lentilles de contact : une alternative au port des lunettes Jusque dans les années trente, des tentatives orientent les lentilles vers un usage surtout médical, pour protéger la cornée et en corriger les irrégularités. Le problème de la tolérance des sujets, ainsi que des qualités optiques insuffisantes, en limitent l'utilisation. Par la suite, le développement des connaissances sur la topographie de l'oeil conduit à des progrès dans le moulage des lentilles, de mieux en mieux adaptées à l'anatomie oculaire. Au début des années 40, l'acrylique remplace le verre et ouvre la voie à l'expérimentation de matériaux toujours plus performants et confortables : apparaissent alors des lentilles plus fines et plus petites, dans une matière synthétique qui, sans négliger les qualités optiques, réduisent aussi les risques d'altération de la cornée. Depuis les années 70, il existe une compétition entre les lentilles perméables au gaz (" rigides "), dont l'exigence de soin est moindre, et les lentilles souples, qui restent cependant plus populaires. La lentille s'adapte toujours plus à de nouvelles exigences : en 1988 sont proposées les lentilles jetables, tandis que les lentilles progressives conviennent de mieux en mieux aux presbytes. Désormais, sans distinction d'âge, on peut pratiquer un sport, changer la couleur de ses yeux, et oublier les lunettes, surpassées en qualité de vision par les lentilles. Le siècle a donc vu la lentille devenir un objet à la fois plus performant dans tous les domaines et moins traumatisant pour l'oeil, auquel il s'est adapté. Le nombre de porteurs ne cesse d'augmenter. Le laser excimer Le laser excimer apporte une réponse à ceux qui ne veulent plus porter de correction ou qui ne la supportent plus. Il traite efficacement les cas de myopie, d'hypermétropie, d'astigmatisme stabilisés et permet ainsi aux patients de recouvrer une acuité visuelle satisfaisante sans lunettes ni lentilles de contact. Dans un avenir proche, ses normogrammes pourront corriger aussi la presbytie. Les résultats à long terme restent cependant incertains compte tenu de la nouveauté de cette technique. En un siècle, bien voir est devenu un droit pour tous. Les remboursements par la sécurité sociale et les mutuelles témoignent de cette démocratisation. Le vrai défi reste de retrouver une vision correcte sans lunettes, grâce au laser. les collyres Dans le domaine de la pharmacopée, les progrès sont considérables. Au début du siècle, il n'était pas rare que quelques flacons constituent l'ensemble des soins locaux prodigués dans un cabinet. Le siècle a vu la médication s'enrichir et se diversifier, grâce à de nouvelles substances. Les antibiotiques L'apparition des antibiotiques est rapportée comme un bond scientifique prodigieux par ceux qui ont assisté à leur découverte. C'est après la seconde guerre mondiale que la pénicilline est expérimentée en France . Son succès dans l'enrayement des infections oculaires feront de l'antibiotique un élément thérapeutique indispensable en ophtalmologie, administré par voie locale (collyres et pommades), par injection ou par voie générale. Les infections conjonctivales, des voies lacrymales et des couches antérieures de la cornée sont souvent soignées par voie locale. Les injections sont réservées aux infections intra-oculaires antérieures et postérieures, pour lesquelles l'administration par la voie générale peut aussi être nécessaire. Les bêtabloquants L'usage des bêtabloquants en ophtalmologie débute avec la découverte du timolol par Chibret, à la fin des années 70. L'effet du produit sur la tension intra-oculaire caractéristique du glaucome en fait rapidement un médicament incontournable dans le traitement de cette pathologie. Il a depuis été suivi par d'autres bêtabloquants. Ce sont actuellement les médicaments les plus utilisés dans le traitement du glaucome, en concurrence avec d'autres classes de collyres plus anciens, tels les myotiques, ou plus récents, comme les prostaglandines. Les collyres de " confort " Pour des affections moins graves, des collyres de " confort " sont disponibles sous differentes galéniques : unidoses, gels , produits sans conservateurs. On en retiendra surtout deux : ceux qui se substituent aux larmes (larmes artificielles) pour contrer la sécheresse oculaire, très fréquente, et les collyres cicatrisants prescrits en cas d'érosion cornéenne.

La microchirurgie C'est sans doute la microchirurgie qui a le plus profondément modifié les pratiques de l'ophtalmologiste. L'utilisation systématique du microscope opératoire, d'instruments de plus en plus fins et sophistiqués et de produits visco-élastiques, a considérablement amélioré les résultats des interventions sur l'oeil. Elles apparaissent désormais, aux yeux du grand public, comme des opérations sûres et presque banales . La chirurgie de la cataracte Au début du siècle, la chirurgie de la cataracte a déjà fait de nombreux progrès, mais reste mal codifiée. Les patients (dont le peintre Monet est un illustre exemple) sont incommodés par de grosses lunettes qui réduisent les performances visuelles et le champ de vision. Au cours de la seconde guerre mondiale, des ophtalmologistes anglais constatent que les éclats de plexiglas provenant des pare-brise des cockpits d'avions, projetés dans les yeux des aviateurs, sont relativement bien tolérés. La recherche des implants intra-oculaires est alors lancée ! Leur utilisation est devenue quasi systématique de nos jours . Au cours du siècle, les techniques chirurgicales se standardisent, la durée de l'intervention, qui est réalisable sous anesthésie locale, diminue , tout comme celle de l'hospitalisation : l'avènement de la phacoemulsification dans les années 80, associée à des implants pliables introduits par une incision réduite, permet une récupération rapide. L'intervention sur la cataracte est actuellement l'opération la plus réalisée en France, devant l'appendicite. La greffe de la cornée Le XIXe siècle a vu les tentatives de greffe de la cornée se solder par des échecs. Au début du XXe, Magitot et Helschnig obtiennent quelques réussites, dont le nombre ne cessera d'augmenter. En 1948, au moment de la publication d'un rapport sur les greffes de la cornée présentée à la Société française d'ophtalmologie, on n'en est plus à la publication d'un succès, mais à celles des statistiques. La Banque des yeux est créée. Peu à peu, diverses techniques permettent d'opérer la greffe au mieux sans mettre en danger le reste de l'oeil, tandis que la conservation des globes oculaires prélevés se fait de façon plus rationnelle et plus soigneuse. L'anesthésie générale, l'usage du microscope opératoire et le recours aux antibiotiques et à la cortisone favorisent la réussite de la greffe. En outre, le progrès des connaissances en immunologie permet d'éviter au mieux la maladie du greffon. A présent, la difficulté qui demeure est moins d'ordre technique que humaine : la rareté des greffons disponibles crée des listes d'attente et favorise l'émergence d'un marché de greffons achetés à l'étranger. La chirurgie de la rétine La chirurgie de la rétine, plus délicate, reste un défi à relever. Elle s'adressait le plus souvent au décollement de rétine, pathologie relativement rare. En revanche, on expérimente actuellement les greffes de rétines, qui peuvent répondre à l'attente d'une population conséquente : environ vingt millions de personnes en Europe sont concernées. Elle vise à répondre à deux des principales causes de malvoyance dans les pays industrialisés : la dégénérescence rétinienne des gens âgés et le diabète. Récemment, les lasers sont entrés dans l'arsenal thérapeutique de la rétine. Le laser à rubis, puis à argon, naît au cours des années 60. Ses propriétés (puissance du faisceau émis, caractère cohérent de la lumière émise, qui fait du laser un projecteur à effets très directifs) rendent intéressante son application en ophtalmologie comme photocoagulateur. Le laser à argon réduit le temps d'exposition et permet de coaguler les vaisseaux. Il est efficace dans les rétinopathies diabétiques et prévient le décollement de rétine. La radiothérapie permet également d'éviter chez l'enfant comme chez l'adultes des interventions jusqu'alors très délabrantes. La neuro-ophtalmologie L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie L'ophtalmologiste s'intéresse à l'oeil lui-même, mais aussi à l'état des voies visuelles qui conduisent l'information recueillie par cet organe de perception jusqu'au cortex occipital qui intègre ces données. Ces voies visuelles traversent ainsi le cerveau d'avant en arrière. Or, au début du siècle, le retentissement d'une affection cérébrale ne pouvait être appréciée que tardivement, par l'observation des modifications de la tête du nerf optique (ou papille). L'impact sur la médecine de la tomographie par ordinateur, qui apparaît au début des années 70, a donc été considérable. Cette technique permet de rendre accessible à l'imagerie non seulement l'oeil, mais le cerveau lui-même, affinant ainsi les connaissances en neuro-ophtalmologie et la sûreté du diagnostic, garant d'un soin adapté.   Le chemin parcouru par l'ophtalmologie est inséparable de l'évolution des techniques. Les thérapies géniques, la miniaturisation constante des instruments, donnent le ton des changements futurs. Bien des défis restent pourtant à relever. La cécité, rare dans nos pays industrialisés, est encore une réalité dans les pays du tiers-monde. Quant aux pays occidentaux, le vieillissement de leur population révèle un enjeu fondamental pour l'ophtalmologiste : lutter contre la malvoyance, facteur de dépendance, et favoriser ainsi l'autonomie des patients. mG (11/99) Sommaire    COCNet INFORMATIONS

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