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Métastase orbitaire bilatérale de mélanome malin de la choroïde : un cas rare

J. MASSY (1), S. AOUIDIDI (1), K. SI AHMED (1), F. CALLONEC (2), J. THIEBOT (2), G. BRASSEUR (1)

Bilateral orbital metastasis following a choroidal melanoma: a case report.
We report a case of bilateral orbital metastasis from an ocular choroidal melanoma which had required enucleation eight years earlier. This uncommon case was fully documented with clinical, radiological and pathological studies. Magnetic resonance imaging was particularly contributive showing very characteristic sequences. The patient was given focal palliative cobalt radiotherapy. We compared this case with previous reports in the litterature.
MRI. Choroidal melanoma. Metastasis. Radiotherapy
Les auteurs rapportent le cas d'une métastase orbitaire homo et controlatérale d'un mélanome malin de la choroïde ayant motivé une énucléation huit ans plus tôt. Ce cas rare bien documenté (étude clinique, radiologique, anatomopathologie) a bénéficié de la contribution importante de 1'IRM en raison de séquences caractéristiques pratiquement pathognomoniques. Le traitement palliatif a consisté en une radiothérapie locale au Cobalt. Nous rapportons cette observation aux quelques données connues de la littérature.
IRM. Mélanome choroïdien. Métastases. Radiothérapie

INTRODUCTION
Si les métastases orbitaires sont rares, bien moins fréquentes que les métastases oculaires, celles de mélanome malin de la choroïde sont exceptionnelles, a fortiori si elles sont bilatérales. Nous rapportons un tel événement survenu chez un patient de 81 ans, dont l'étude a bénéficié particulièrement de l'apport de l'imagerie en résonance magnétique nucléaire (IRM) et de la séquence radiologique très caractéristique que nous décrivons. Nous rapportons ce cas aux données de la littérature.
OBSERVATION
Un homme de 81 ans consulte dans le service en janvier 1996 pour exophtalmie gauche apparue progressivement depuis un mois. Ses antécédents sont marqués notablement par l'énucléation huit ans auparavant de l'oeil droit en raison d'un mélanome malin cilio-choroïdien.
Cette exophtalmie est non axile, irréductible, non battante, sans souffle. Elle est chiffrée à 22 mm, gêne l'excursion verticale et l'abduction de l'oeil gauche. L'acuité visuelle chez ce patient monophtalme est de 5/10, P2. On constate d'emblée la présence d'une lésion mélanique infiltrant la conjonctive (Fig. 1 et 2). Le fond d' oeil est normal et en particulier on ne met pas en évidence de plis choroïdiens. La cavité droite est cliniquement normale.

Fig. 1 Aspect clinique de face. L'oeil droit est énucléé.
Fig. 2 Aspect clinique de profil. Remarquer l'exophtalmie et la situation de la lésion sur le globe.
L'échographie B de cet oeil objective deux masses, bien limitées, et hypoéchogènes comparées à la graisse intraconique ; elles se situent au sein des muscles droits supérieurs et inférieurs ; il existe une masse localisée du côté droit sur le muscle droit supérieur.
L'examen tomodensitométrique spiralé réalisé d'emblée avec injection de produit de contraste met en évidence trois lésions expansives orbitaires (1 à droite, 2 à gauche), vraisemblablement musculaires, dont la localisation exacte est difficile à préciser (Fig. 3 et 4).

Fig. 3 Aspect tomodensitométrique. Lésion rétrooculaire gauche hyperdense.
Fig. 4 Reconstruction tridimensionnelle surfacique. Remarquer les lésions au sein des orbites, à droite et à gauche (flèches).
L'imagerie par résonance magnétique nucléaire ne révèle pas d'anomalies intracrâniennes. Les coupes centrées sur les orbites mettent en évidence 3 formations tissulaires anormales, centrées à droite sur le droit supérieur, à gauche sur le droit supérieur et le droit inférieur. Ces lésions sont arrondies, relativement bien circonscrites, sans anomalie franche de la graisse. Elles sont en hypersignal spontané en T1, hyposignal franc en T2 et ne se rehaussent que très partiellement après injection de produit de contraste. Le signal paradoxal de ces formations, leur situation et les antécédents du patient permettent pratiquement d'affirmer la récidive cancéreuse. (Fig. 5 et 6). Les coupes coronales retrouvent ces lésions avec le même profil de résonance, où l'on visualise à droite la localisation tumorale supérieure (Fig. 7) et à gauche les localisations inférieures et supérieures (Fig. 8). La lésion du muscle droit supérieur droit est évaluée à 37 19 25 mm ; celle du droit inférieur droit mesure 16 16 7 mm et celle du droit supérieur droit 21 12 11 mm. Les coupes du globe oculaire sont normales.

Fig. 5 Séquence IRM pondérée en T1. Hypersignal spontané.

Fig. 7 Coupes coronales. Séquence IRM pondérée en T2. hyposignal spontané. Remarquer la lésion supérieure droite (1), les lésions musculaires supérieures gauche (2) et inférieures gauche (3).

Fig. 6 Séquence IRM pondérée en T2. Hyposignal spontané.

Fig. 8 Coupes coronales. Séquence IRM pondérée en T1 après injection de produit de contraste : réhaussement modéré du signal (flèche).

Enfin, l'échographie Doppler couleur identifie la nature solide de ces tumeurs et retrouve en leur sein des petits vaisseaux fonctionnels, non compatibles avec une malformation artérioveineuse. La veine ophtalmique supérieure est refoulée vers le haut, mais reste perméable.
Une biopsie a alors été pratiquée, en arrière du globe oculaire gauche, où se trouve la lésion principale, d'allure noirâtre.
Le bilan d'extension retrouve des lésions métastatiques pancréatiques, hépatiques. La mélanurie est négative.
La présence de plusieurs métastases, et leur étendue ne laissaient guère de solutions thérapeutiques curatrices. Le traitement a donc consisté en une irradiation décompressive sur l'orbite gauche de 47,5 Gy, en 23 séances fractionnées par photons au Cobalt, réalisées en un peu plus d'un mois. Une légère régression de l'exophtalmie a été constatée, mais la progression de l'altération de l'état général s'est poursuivie.
Le décès est survenu 5 mois plus tard.
L'examen anatomopathologique initial de juin 1987 du globe oculaire droit avait conclu en un mélanome malin choroïdien à cellules fusiformes B prédominantes, avec quelques éléments épithélioïdes. Cette tumeur infiltrait le trabéculum, les parties voisines des procès ciliaires, et la quasi-totalité du muscle ciliaire. La tumeur soulevait la rétine, envahissait l'espace sous-rétinien et la rétine elle-même en franchissant la membrane de Bruch. En arrière, la tumeur dépassait légèrement l'équateur. Dans l'angle, des éléments tumoraux en petits amas suivaient le trajet de certains vaisseaux cilio-scléraux sans atteindre l'épisclère. Dans la région équatoriale, la sclère profonde était envahie et véritablement disséquée par les cellules tumorales qui l'infiltraient jusqu'à mi-profondeur. On ne constate pas de franchissement scléral de la tumeur.
La seconde étude anatomopathologique, issue d'une biopsie musculaire chirurgicale du droit supérieur gauche, pratiquée au cours du bilan de janvier 1996 retrouve des nappes de cellules mélanocytaires ovoïdes ou fusiformes très pigmentées, aux noyaux volumineux.
L'aspect clinique et notamment conjonctival, la similitude anatomopathologique, les conclusions de l'examen IRM, les antécédents du patient nous ont donc permis de conclure en une métastase orbitaire homo et controlatérale, d'un mélanome malin de la choroïde, initialement diagnostiqué huit ans auparavant, et ayant entraîné rapidement le décès, en raison notamment d'une généralisation métastatique.
DISCUSSION
Le mélanome choroïdien est la tumeur maligne primitive oculaire la plus fréquente chez l'homme adulte, son évolution habituelle est lente et ses métastases siègent habituellement au niveau du foie [1, 2, 3] dans plus de 92% des cas, et isolée dans 55% des cas. Les métastases peuvent plus rarement siéger au poumon, à l'os, ou encore être à localisation cutanée et sous-cutanée, ganglionnaire, cérébrale ou surrénalienne [4, 5].
Les métastases orbitaires secondaires de processus carcinomateux extra oculaires sont également rares (2,5% de localisations orbitaires chez des patients ayant déjà une localisation secondaire organique) ; elles sont le fait de carcinomes primitifs au premier rang desquels se trouvent le sein (51%), la prostate (17%), le poumon (6%) [4, 6], plus rarement des lésions issues du tractus digestif, du rein, de mélanomes cutanés.
Les mélanomes cutanés peuvent également être à l'origine de métastases choroïdiennes. D'une prévalence plus élevée que les mélanomes choroïdiens, ils restent une cause rare de métastase choroïdienne, mais néanmoins possible [6], et de touchant préférentiellement les muscles oculomoteurs [4].
En fait, si les métastases orbitaires dues à des localisations carcinomateuses secondaires sont rares, celles liées à un mélanome malin choroïdien controlatéral sont exceptionnelles. La prévalence exacte d'un tel événement est difficile à connaître avec précision. Il est recensé à travers les publications connues 5 cas [1, 6, 7, 8]. Des études histopathologiques exhaustives sur de larges séries, en particulier celle de JA Shields portant sur 645 biopsies n'avaient pas retrouvé de lésion liée à un tel cas de métastase ; [9] sur une série de 764 tumeurs orbitaires, Henderson et Farrow n'ont retrouvé qu'une métastase orbitaire d'un mélanome cutané [10]. Ces métastases peuvent indifféremment toucher l'orbite, la conjonctive ou les paupières.
Il s'agissait dans tous les cas décrits d'une éventualité survenant tardivement dans l'évolution de la maladie ; le cas que nous rapportons s'est manifesté huit ans après le diagnostic initial ; les autres cas décrits font état de métastase entre 4 et 40 ans plus tard [1, 6, 7, 8].
L'extériorisation sclérale de la tumeur primitive ne semble pas être un facteur de risque d'une localisation secondaire (1 cas sur 8), même si un facteur pronostic reconnu auquel s'ajoutent le type cellulaire, l'activité mitotique, la taille moyenne des nucléoles les plus grands, l'infiltration lymphocytaire, et le degré de pigmentation [3].
La survenue d'une telle éventualité est un cas dramatique tant pour le pronostic visuel que pour la survie, qui est engagée dans les semaines ou les mois qui suivent, en raison d'une part de la dissémination systémique des lésions et dont la métastase orbitaire n'est qu'un reflet, et d'autre part à cause de la célérité d'évolution qui a pu être constatée [1, 11]. La réalisation d'une radiothérapie dans ce cas n'avait qu'un but palliatif et décompressif.
Du point de vue radiologique, on peut noter le caractère très sensible, mais non pathognomonique de la séquence IRM : l'hypersignal T1, l'hyposignal T2 et la prise de contraste ne peuvent guère évoquer qu'un mélanome [12]. En effet, la mélanine de part ses propriétés paramagnétiques, ne laisse guère de doute sur la nature très particulière de ce signal, qui exclut les autres diagnostics potentiellement évoqués (hémangiome, tumeur à caractère vasculaire) [13].
La séquence physiopathologique qui a révélé ce tableau clinique soulève plusieurs hypothèses.
La première est celle d'une récidive cancéreuse locale dans l'orbite droite, où a été initialement pratiqué l'énucléation, avec métastase controlatérale, initialement méconnue ou développée secondairement, ce qui serait l'hypothèse la plus vraisemblable compte tenu du délai observé. Il est à noter que l'exophalmie ou la diplopie ne peuvent être dans ce cas des signes d'alarme, le patient étant monophtalme du fait de son énucléation initiale. Cette hypothèse peut être considérée quand on connaît la possibilité de métastases orbitaires ipsilatérale de mélanome malin de la choroïde pouvant se révéler avec un intervalle libre de 13 à 42 ans [8]. On pourrait alors penser que des cellules malignes resteraient quiescentes, ou auraient une vitesse de réplication très lente, et seraient alors réactivées à la faveur d'événements physiopathologiques mal connus. Cette hypothèse a été remise en question pour suggérer que ce type de localisation bilatérale était en fait consécutif à des lésions métastatiques après une localisation viscérale, 7 cas connus sur 8 manifestant des atteintes viscérales associées [1, 8].
Cette considération soutient notre seconde hypothèse qui serait celle d'une métastase orbitaire bilatérale d'un mélanome malin énucléé huit ans auparavant, provenant en fait d'une dissémination en deux temps d'abord viscérale puis orbitaire. Cette hypothèse paraît plus vraisemblable si l'on considère que les tumeurs à cellules fusiformes sont connues pour leur lenteur d'évolution, et dans le cas que nous rapportons, les lésions sont multiples, de localisation musculaire suggérant une dissémination générale plutôt qu'un développement loco-régional droit métastasé secondairement au côté gauche.
La résurgence de métastases après énucléation a déjà été évoquée par quelques auteurs, sur la base d'un modèle murin [14]. Il a par ailleurs été suggéré la production de facteurs angiogénétiques et pro-tumoraux à l'occasion d'énucléation de mélanomes choroïdiens [15] mais il n'existe en fait aucune certitude à ce sujet.
Enfin, il est possible qu'un déficit immunitaire portant en particulier sur l'activité des lymphocytes K (killer) puisse être à l'origine de récidive métastatique [16, 17].
Un suivi clinique régulier après l'énucléation droite n'a pas permis de détecter une récidive locale, ce d'autant qu'il n'y avait aucun signe fonctionnel avant l'apparition de l'exophtalmie gauche ; même la lésion connue l'examen clinique de l'orbite droite paraissait normal. Ceci suggère que la surveillance des cavités d'énucléation doive être poursuivie même plusieurs années après l'intervention, et que l'examen comporte une échographie B de contrôle, avec en cas de doute la réalisation d'un examen IRM dont la séquence très particulière permet pratiquement de certifier le diagnostic.
CONCLUSION
Il s'agit du cas rapporté d'une exceptionnelle métastase controlatérale d'un mélanome malin de la choroïde, survenue huit ans après l'énucléation de l'oeil initialement atteint. La contribution de 1'IRM dans le diagnostic à la fois topographique et de la nature de la lésion est unique. Devant une telle éventualité, le pronostic vital et visuel est très péjoratif. Les métastases orbitaires de mélanome cutané ou plus rarement choroïdien sont donc très rares, mais cette éventualité doit pouvoir être discutée ou recherchée devant l'apparition d'une tuméfaction orbitaire d'allure maligne, ce d'autant qu'elle grève le pronostic vital et fonctionnel visuel, le traitement n'étant de toute façon que palliatif. Devant un processus expansif de l'orbite il est donc légitime de contrôler l'état carcinologique du patient, aussi bien sur le plan oculaire que général, en particulier mammaire, pulmonaire, ou hépatique.
Les modalités métastatiques sont donc méconnues et on ne peut encore déterminer la fréquence de métastases orbitaires infracliniques ou méconnues. Le développement croissant de l'imagerie par résonance magnétique permettra sans doute de connaître mieux la physiopathologie de cette affection. Quoi qu'il en soit, cet événement suggère la nécessité d'un contrôle clinique, échographique et éventuellement radiologique (IRM) de la cavité d'énucléation de mélanomes malins opérés, et ce de façon prolongée.
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(1) Service d'Ophtalmologie Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, F-76031 Rouen Cedex
(2) Service de Neuroradiologie Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, F-76031 Rouen Cedex

Jérôme Massy MAJ 1999

A propos d'un cas rare de métastase orbitaire bilatérale d'un mélanome malin de la choroïde déja paru J Fr Ophtalmol 1998 Aug-Sep;21(7):529-34 .